Hepatite A - Parte III

Hepatite A - Parte III

"Formas Clínicas da Hepatite A"

A hepatite A ocorre como infecção esporádica, endêmica ou epidêmica e as formas clínicas de presentação são semelhantes, independentes de condições geográficas ou raciais. Nas formas esporádicas a idade é muito variável, ocorrendo em crianças e adultos e, especialmente, em regiões não endêmicas. Nas formas epidêmicas as crianças são mais atingidas nas regiões endêmicas, mas é mais freqüente em jovens e adultos nas regiões não endêmicas.

Em qualquer circunstância a infecção com o vírus da hepatite A pode resultar em infecção assintomática, infecção sintomática (oligossintomática) anictérica ou em infecção sintomática ictérica. Formas assintomáticas e sintomáticas anictéricas são comuns em crianças nas regiões endêmicas. Nessas regiões as crianças tem proteção dos anticorpos maternos até os 8 meses de idade e, a partir daí, a maioria se infectará até os cinco anos de idade. Essas infecções são na sua grande maioria assintomáticas ou oligosintomáticas anictéricas. A freqüência de casos assintomáticos e anictéricos após a infecção não é bem conhecida. Estudos cuidadosos de surtos epidêmicos de hepatite transmitida por alimentos mostraram 14% de casos assintomáticos e 30% de casos anictéricos (relação aproximada de 1:3,3). A relação de casos anictéricos para os ictéricos é menor nas crianças. De fato, um estudo de epidemia em uma comunidade religiosa, onde os expostos eram todos abaixo de 20 anos de idade, a relação de anictéricos para ictéricos foi de 7,5:156. O aparecimento de doentes entre comunicantes de uma família é pequeno entre crianças abaixo dos 3 anos de idade, com o mesmo risco de infecção. A menor freqüência de adultos doentes nessas condições reflete mais a imunidade existente nesse grupo do que a ocorrência de infecção assintomática.

As manifestações clínicas da forma sintomática ictérica aparecem de duas a sete semanas após a infecção (período de incubação), com média de 30 dias. As manifestações prodrômicas podem durar de dois a quinze dias, e em raros casos não são relatadas. Nesses casos a doença se manifesta diretamente pela icterícia. Essas manifestações são indistinguíveis daquelas que ocorrem em outras infecções viróticas e, se a doença for anictérica, o diagnóstico só será feito através da constatação da elevação das enzimas séricas. A medida que a icterícia se instala os sintomas e sinais prodrômicos melhoram e desaparecem.

A duração aproximada da icterícia, dos sinais e sintomas, da eliminação de vírus nas fezes e da viremia está resumida na Figura 5.

A icterícia, geralmente precedida pelo relato de urina escura, aparece de dois a quinze dias após as manifestações prodrômicas. A duração da icterícia é variável, alguns relatando média de 7 dias (4 a 22 dias em uma série de casos), mas extensão da icterícia por períodos médios maiores foi relatada em outras séries de casos . Além de mais freqüente, a icterícia nos adultos tem duração maior. As taxas séricas de bilirrubina são variáveis, e média de 6,7g/dL foi relatada em série de casos, todos ictéricos, em New York30. Dos sinais, a hepatomegalia discreta e sensível, é o mais freqüente, aparecendo em 85% dos casos enquanto a esplenomegalia e a linfoadenomagalia são menos comuns (15% dos casos).

A evolução da hepatite A é de modo geral muito boa, terminando com a cura na grande maioria de casos, mesmo nas formas mais atípicas. A mortalidade mostra-se baixa em jovens, aumentando muito se a doença é adquirida a partir da quarta década da vida. A duração da doença revela-se variável, com média de 15 dias em algumas observações bem controladas, mas com predomínio de crianças. Na série de casos da Universidade de Yale (infecção em voluntários) a duração da doença variou de 7 a 87 dias com média de 30 dias. Não têm sido relatadas complicações mais graves durante a gravidez e a evolução da doença parece não se alterar se a infecção é concomitante com a síndrome da imunodeficiência adquirida. A recorrência ou recidiva da hepatite A mostra-se rara (3 de 200 pacientes na série descrita por Havens na Argentina e diagnosticados na Califórnia entre 1985-9476 ). O diagnóstico de recidiva deve ser feito com reserva, sendo necessário eliminar a possibilidade de infecção com outro vírus hepatotrópico. A detecção do vírus nas fezes por técnicas de hibridização ou imuno-microscopiaeletrônica confirma a recidiva. O quadro clínico da doença na recidiva geralmente não difere daquele da doença inicial, mas há tendência a maior colestase. Uma forma prolongada da hepatite A tem sido relatada, com duração dos sintomas (icterícia) por até 120 dias. Em série de casos de uma epidemia na Califórnia, o curso prolongado, acima de 14 semanas foi observado em 11/130 casos. Nesses casos a biópsia hepática mostrou inflamação portal, necrose periportal em saca-bocados, focos necro-inflamatórios intra-lobulares e moderado grau de fibrose. Todos os pacientes apresentaram normalização dos testes bioquímicos até o quinto mês de evolução.

Não é incomum que pacientes que tiveram hepatite A prolongada venham a se queixar de fadiga por um período de até um ano após o desaparecimento dos sintomas. Algumas observações têm mostrado que nas formas prolongadas da hepatite A pode existir excreção persistente do vírus, razão pela qual os pacientes nessa situação devem ser considerados como potenciais transmissores. Uma forma colestática de hepatite A tem sido descrita. Essa forma se caracteriza por níveis elevados de bilirrubina, prurido acentuado, diarréia, má absorção intestinal e perda de peso. A resolução espontânea constitui a regra, sem necessidade de intervenção medicamentosa. As formas colestáticas tendem a se prolongar.

A forma fulminante da hepatite A não é freqüente. Nos países desenvolvidos a insuficiência hepática aguda por hepatite A mostra-se rara, sendo mais freqüente em adultos do que em crianças, tendo sido observada em 20/295 casos relatados em estudo retrospectivo recente nos Estados Unidos68. Nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos a freqüência de insuficiência hepática aguda em crianças, decorrente de formas agudas de hepatite A revela-se mais comum, representando mais de 50% dos casos no Chile, Argentina e Paquistão. Em nosso meio existe apenas um relato sobre insuficiência hepática aguda em crianças atendidas em Hospital pediátrico de Vitória, ES, onde anticorpos IgM anti-vírus da hepatite A estavam presentes em 70% de 46 casos. A mortalidade entre todos os casos de hepatite A é baixa, aproximando-se de 1,5% de todos os casos ictéricos internados nos Estados Unidos (381 mortes entre cerca de 30000 casos hospitalizados no período 1983-1987) A idade é fator importante, sendo maior a mortalidade entre adultos acima de 40 anos.

Fatores de Risco para Hepatite A Fulminante:Não são conhecidos, mas algumas observações têm mostrado que pacientes com doença hepática crônica tem maior risco36. Por essa razão recomenda-se a vacinação para esses pacientes, se não foram expostos ao vírus. Maior freqüência de formas graves de hepatite A em pacientes com infecção pelo vírus C relatada por alguns autores, especialmente na Itália, não foram confirmadas em outras observações.

Formas Crônicas da Hepatite A:

Se existem, são raras. Há relato de paciente com enzimas persistentemente elevadas e eliminação de vírus nas fezes por períodos de 11 meses, apresentando inflamação portal, com necrose periportal e fibrose. Aos 25 meses, o paciente desenvolveu varizes esofageanas e apresentava IgM anti-VHA aos 31 meses após o inicio da doença. Nesse caso, ainda que relatado como hepatite A crônica, pode ter havido uma hepatite A prolongada, com superposição de outra doença hepática crônica. O fato de ter havido detecção de IgM anti-VHA tardiamente não se refere à cronicidade, pois tal fato tem sido relatado até 30 meses após o início da doença aguda, quando pesquisado com métodos mais precisos e com diluições menores do soro. Uma doença hepática crônica pode seguir uma hepatite aguda A, mas sem relação direta com essa infecção. Há poucos relatos de desencadeamento de hepatite auto-imune após hepatite aguda A, sendo que muitas vezes o que existe é a superposição das duas doenças.