Meios de Cultura

Meios de cultura consistem da associação qualitativa e quantitativa de substâncias que fornecem os nutrientes necessários ao desenvolvimento (cultivo) de microrganismos fora do seu meio natural. Tendo em vista a ampla diversidade metabólica dos microrganismos, existem vários tipos de meios de cultura para satisfazerem as variadas exigências nutricionais. Além dos nutrientes é preciso fornecer condições ambientais favoráveis ao desenvolvimento dos microrganismos, tais como pH, pressão osmótica, umidade, temperatura, atmosfera (aeróbia, microaeróbia ou anaeróbia), dentre outras.

*Composição:

• Naturais – são aqueles de origem vegetal (um pedaço de batata, pão, frutas) ou animal (gema de ovo).
• Artificiais – são aqueles constituídos de substâncias químicas podendo ser definidos ou indefinidos (complexos).

1. Definidos: é sabida toda a sua composição.
2. Indefinidos ou Complexos: é desconhecido por si. Sabe-se apenas aproximadamente. Os meios utilizados na rotina são complexos.

*Estado físico:

• Líquido – são os caldos, desprovidos de Agar.
• Semi-sólido – são aqueles que apresentam em sua composição até 1% de agar.
• Sólido – são aqueles que apresentam em sua composição 1,5 a 2,5% de agar.

*Quanto à finalidade e características:

• Simples – contém apenas componentes básicos para o crescimento de uma bactéria.
• Enriquecido – meio que tem aumentada a sua capacidade nutricional para a bactéria pela adição de substâncias como gema de ovo, sangue, plasma, soro, leite. De uso freqüente para bactérias de difícil crescimento (fastidiosas).
• De enriquecimento – meio seletivo que visa inibir o crescimento de bactérias acompanhantes e permitir o crescimento da bactéria alvo que se pretende posteriormente isolar aumentando assim a proporção desta em relação às demais. Por ser um meio líquido não se destina ao isolamento da bactéria.
• Seletivo – contêm substâncias seletivas que inibem o crescimento de certas bactérias e permitem o crescimento de outras. São meios sólidos e têm como objetivo isolar culturas puras.
• Indicadores – meios que permitem a diferenciação visual do crescimento bacteriano facilitando a sua identificação. Freqüentemente os meios seletivos são também indicadores e todos os meios utilizados na confirmação bioquímica dos isolamentos são indicadores. A indicação mais freqüente é a alteração de cor do meio por mudança no pH do mesmo, podendo ainda ser a produção de gás, precipitação de componentes do meio por atividade proteolítica e lipolítica, etc.
• Estoque – são meios normalmente semi-sólidos com a finalidade de preservar uma cultura bacteriana pura para posteriores utilizações no laboratório.

Feliz Natal

Desejo a todos um Feliz Natal e que esse dia e todos os outros sejam repletos de alegria e amor.

Ass: LSchiatti

Anfíbios

Há 400 milhões de anos, os peixes dominavam as águas, e a competição por alimento era intensa. Ao longo do tempo, porém, a evolução originou vertebrados capazes de viver fora da água. Esses animais encontravam no ambiente terrestre muita comida (plantas e invertebrados) e praticamente nenhum predador capaz de atacá-los.

Os descendentes desses primeiros vertebrados capazes de viver em terra são os anfíbios, representados por sapos, rãs e pererecas (em geral, terrestre), salamandras (terrestres ou de água doce) e cecílias ou cobras-cegas (encontradas em solos úmidos), essa ocupação do ambiente terrestre aconteceu, principalmente, por apresentarem pulmões e dois pares de patas (daí o nome do grupo: anfi = duplo; bio = vida), sobretudo em relação à reprodução, com uma larva aquática, chamada de girino no caso dos sapos e das rãs.

Sapo

Cecília ou cobra-cega

Salamandra

Movimentando-se fora da água

Os anfíbios atuais herdaram as pernas dos primeiros anfíbios que começaram a viver na terra. Por isso mesmo os anfíbios que passam boa parte do tempo na água possuem ‘pernas’. Nesse caso, porém, entre os dedos de suas pernas traseiras existe uma membrana que facilita a natação.

Respirando fora da água

As brânquias são delicados filamentos que, fora da água, se fecham. Quando isso acontece, a área de contato para absorção de oxigênio e eliminação de gás carbônico diminui. Brânquias, portanto, não são órgãos respiratórios adequados ao meio terrestre.

Os anfíbios e os demais vertebrados terrestres respiram através de pulmões, estruturas respiratórias que não apresentam esse problema. Além disso, como ficam dentro do corpo, os pulmões estão mais protegidos contra a perda de água (desidratação) do que as brânquias.

Os pulmões dos anfíbios são bastante simples e não têm área suficiente para absorver todo o oxigênio de que o animal precisa nos momentos de maior atividade. Mas isso não chega a ser problema, pois eles não respiram apenas através dos pulmões: sua pele, em geral lisa, fina, úmida (coberta de muco, como a dos peixes) e rica em vasos sanguíneos, absorve oxigênio do ar, ou seja, está adaptado à respiração.

A respiração pulmonar nos anfíbios.

 

Os anfíbios adultos realizam, portanto, respiração pulmonar e respiração cutânea. Mas esses animais representam uma fase larval aquática e, nessa fase, eles têm respiração branquial. Com a transformação do animal em adulto, as brânquias desaparecem.

Através da pele dos anfíbios não passam apenas o oxigênio e o gás carbônico: passa também parte da água que evapora de seu corpo. Mas a maioria dos anfíbios permanece parte do tempo na água ou vive em lugares úmidos, o que reduz o risco de desidratação.

A circulação sanguínea

Os peixes têm um coração que bombeia apenas sangue venoso (sangue rico em gás carbônico). Já o coração dos anfíbios bombeia dois tipos de sangue: sangue venoso para o pulmão e sangue arterial (rico em oxigênio) para o corpo.

Circulação sanguínea



O coração dos anfíbios possui três cavidades: dois átrios e um ventrículo. O sangue venoso, que vem do corpo, chega ao átrio direito e passa para o ventrículo. Do ventrículo é bombeado para os pulmões e para a pele. Nesses locais, o sangue recebe oxigênio e se transforma em sangue arterial. O sangue arterial chega ao átrio esquerdo, passa para o ventrículo e daí é impulsionado para todo o corpo.

Apesar de chegarem ao ventrículo dois tipos de sangue – o arterial e o venoso -, o coração possui válvulas e músculos que dificultam a mistura dos dois. Por isso, mesmo tendo um único ventrículo, o corpo dos anfíbios recebe sangue mais rico em oxigênio do que em gás carbônico.

Nutrição e temperaturas do corpo

Os anfíbios são carnívoros. Alimentam-se de caracóis, lesmas, minhocas, insetos e outros invertebrados. Alguns sapos são capazes de capturar e comer até camundongos.

Os sapos capturam a presa lançando para fora da boca à língua musculosa, longa e pegajosa, que é presa ao assoalho da boca pela extremidade anterior.

A língua do sapo está adaptada para pegar presas pequenas. Os dentes servem apenas para prender o alimento, mas nem todos os anfíbios os possuem.

O alimento é digerido e absorvido no tubo digestório. A parte final do intestino abre-se na cloaca. Pela abertura da cloaca para o exterior são eliminados os restos. Assim como os peixes, os anfíbios são pecilotérmicos: a temperatura do seu corpo varia de acordo com a temperatura do ambiente.

Os órgãos dos sentidos
O sistema nervoso dos anfíbios é semelhante ao dos outros vertebrados e recebe mensagens dos órgãos dos sentidos: olhos, ouvidos (orelhas), estruturas olfativas (nas narinas), gustativas (na boca) e táteis (na pele).

Reprodução
Os anfíbios possuem sexos separados. Na maioria das espécies o acasalamento acontece dentro da água e a fecundação é externa.
Em várias espécies, os machos atraem as fêmeas coaxando. Uma vez reunidos, o macho abraça a fêmea e ambos eliminam os gametas na água (ou em locais bastante úmidos), o que impede a desidratação dos gametas, da célula-ovo e do embrião resultante. A maioria dos anfíbios, portanto, depende de água para a reprodução.

Processo de reprodução dos anfíbios (mais comum)

Alguns dias depois da fecundação, a célula-ovo origina uma larva, o girino, adaptada à vida aquática. O girino nada com o auxílio da cauda e respira por meio de brânquias. A larva passa então por uma série de transformações (metamorfose) até originar um filhote semelhante ao adulto. Após algumas semanas, surgem as pernas, primeiro as posteriores, depois as anteriores, e a cauda regride. As brânquias são substituídas por pulmões.

As ordens de anfíbios

Sapos, rãs e pererecas pertencem à ordem dos anuros (esses termos não são científicos – sapos, pererecas e rãs – isto é, não são usados para classificar cientificamente os anfíbios. Por isso é muito comum certa confusão no emprego desses termos pelas pessoas), que são os anfíbios sem cauda – Anura -. A maioria mede de 2 a 12 cm, mas algumas espécies encontradas na África podem atingir até 1 m.

No Brasil, o sapo mais comum é o sapo-cururu. São encontrados ainda o sapo-boi, o sapo-intanha, e muitos outros, já que o Brasil e as regiões tropicais em geral, com seu ambiente quente e úmido, são um paraíso para os anuros.

Geralmente, as rãs têm pele lisa e úmida e passam a maior parte do tempo na água. Possuem pernas traseiras longas, adaptadas para grandes saltos, e membranas entre os dedos, que auxiliam a natação.

Os sapos passam mais tempo na terra. Suas pernas traseiras são mais curtas que as das rãs, com pouca ou nenhuma membrana entre os dedos. Possuem glândulas venenosas atrás dos olhos e pele seca e rugosa.

Nos dedos das pererecas é comum a presença de ventosas, que lhes possibilitam agarrar-se a troncos e galhos. Passam mais tempo no ambiente terrestre e muitas têm hábitos arborícolas.

As salamandras e os tritões formam a ordem dos urodelos (significa ‘cauda visível’) – Urodela -. A maioria mede entre 5 a 25 cm. Possuem patas e cauda, e há espécies terrestres e aquáticas. As salamandras e os tritões são mais comuns no hemisfério norte.

As salamandras pertencem à ordem dos urodelos.

As cecílias ou cobras-cegas formam a ordem dos gimnofionos ou ápodes – Gymnophiona -. São anfíbios sem patas e com o corpo alongado (adaptado à vida subterrânea) semelhante ao de uma cobra. Os olhos são atrofiados, e o sentido mais importante nesses animais é o tato. A maioria vive enterrada no solo úmido dos trópicos, mas algumas são aquáticas.

As cobras-cegas pertencem à ordem dos ápodes.

 
A defesa contra predadores

Uma pele fina e com pouca proteção torna o animal mais frágil diante dos predadores. Contra eles, os anfíbios têm pelo menos duas formas de defesa: a camuflagem e a produção de substâncias venenosas.
No caso da camuflagem, a pele do animal apresenta uma cor (ou desenho) semelhante à do ambiente em que ele vive. Assim o animal fica camuflado, ou seja, escondido, e passa despercebida em meio á paisagem.
As espécies venenosas possuem na pele substâncias capazes de intoxicar o predador que tenta comê-las. Essas espécies costumam ter cores vivas e brilhantes, que servem de advertência aos predadores: um animal que passa mal ao comer alguma coisa aprende a evitá-la. Se o que ele comeu tiver uma cor chamativa, a aprendizagem pode ser mais rápida. Nos sapos, as glândulas produtoras de veneno denominam-se glândulas paratóides e situam-se atrás dos olhos. Se algum predador tentar engolir o sapo, a pressão em sua pele faz esguichar um veneno que intoxica o agressor.

A evolução dos anfíbios
Os primeiros antepassados dos anfíbios surgiram há cerca de 370 milhões de anos. Acredita-se que, nessa época, chuvas abundantes eram seguidas de secas prolongadas. Assim, pequenas lagoas se formavam e depois secavam. Nessas condições, alguns peixes que respiravam fora da água conseguiram sobreviver. Com nadadeiras musculosas, eles se arrastavam de um lago seco para outro com água.
Ao longo da evolução, esses animais teriam originado os primeiros anfíbios. Das nadadeiras musculosas teriam surgido, ao longo de milhares de anos, as quatro patas dos anfíbios, com seus cinco dedos.

Reconstituição de um dos primeiros anfíbios que habitaram nosso planeta, o Ichthyostega. A reconstituição foi feita com base em fósseis encontrados por paleontologistas.

Gliconeogênese, Oxidação de ácidos graxos e carboidratos, Insulina, Glucagon, Diabetes...

Questionário de Bioquímica

1) Explique bioquimicamente por que o consumo excessivo de carboidratos pode engordar.

R: O consumo excessivo de carboidratos resulta num excesso de energia na mitocôndria por conta da quantidade de glicose ingerida. Essa glicose causa um aumento nos níveis de ATP e NADH fazendo com que a isocitrato desidrogenase (modulada negativamente pelo ATP e NADH) diminua sua velocidade, acumulando isocitrato e citrato na matriz mitocondrial que posteriormente passam para o citoplasma celular e são quebrados em oxaloacetato e acetil-CoA.

O acetil-CoA é o principal substrato para as enzimas que o transformarão em ácido graxo, este, no fígado, pode ser convertido em triglicerídeo. Os triglicerídeos são transportados pelo VLDL para as células, sendo armazenado no tecido adiposo o que faz a pessoa engordar. Esse processo é conhecido como lipogênese e tem a função de manter o equilíbrio da quantidade de glicose dentro de nosso organismo

2) Por que a oxidação de ácidos graxos resulta em maior produção de ATP do que a oxidação de carboidratos (considerando o mesmo tamanho da cadeia de carbono)?

R: A estrutura do ácido graxo é mais reduzida do que a estrutura de um carboidrato (glicose), por isso a diferença na produção de ATP. O potencial redutor, ou seja, a capacidade de produzir co-enzimas reduzidas é superior no caso dos ácidos graxos, resultando assim em maior produção de ATP.

3) O que é glicogênio, qual a sua função principal, em que tecidos fica armazenado e por quanto tempo dura esta reserva no caso de jejum?

R: Glicogênio é um polímero onde se armazena glicose, é a principal reserva energética nas células animais. O glicogênio é encontrado em maior quantidade no fígado, mas está presente também nos músculos. Essa reserva energética ajuda a manter a glicemia estável no estado de jejum e dura em média 10 a 14 horas.

4) O que é gliconeogênese, qual a sua importância para o organismo, quais os tecidos que realizam essa via metabólica e qual a relação da oxidação dos ácidos graxos com esta via?

R: A gliconeogênese corresponde a nova síntese de glicose a partir do piruvato, lactato ou de intermediários do ciclo de Krebs. É realizada pelo fígado e rins, sendo de grande importância para manter a glicemia durante o estado de jejum prolongado.

5) O que acontece com os níveis de insulina e glucagon durante os períodos de estado alimentado e de jejum?

R: Durante o estado alimentado a glicemia aumenta estimulando a liberação de insulina para que haja uma maior absorção da glicose ingerida, pois a insulina faz com que aumente os transportadores presentes nas membranas celulares (Glut’s) fazendo com que mais glicose seja transportada da corrente sanguínea às células. Durante esse estado os níveis da insulina são altos enquanto os níveis de glucagon são baixos. No estado de jejum a glicose encontra-se em baixa concentração no sangue estimulando então a produção de glucagon, esse estimula a glicogenólise que corresponde à quebra do glicogênio liberando glicose para o citoplasma e para o sangue.

6) Quais as funções da insulina e glucagon?

R: A insulina tem como função o aumento da velocidade de captação/absorção da glicose pelas células, isso é feito devido o aumento de Glut’s gerado por tal hormônio.

Além disso, a insulina estimula a glicólise, a glicogênese, a síntese de ácidos graxos, a síntese de proteínas e inibe a lípase sensível a hormônio (LSH) aumentando, assim, a reserva de triglicerídeos.

O glucagon tem como função o estímulo da glicogenólise e, em períodos prolongados de jejum, estimula a via metabólica da gliconeogênese através da síntese de enzimas. A baixa de insulina e a alta de glucagon ativa a lípase sensível ao hormônio (LSH) e esta realiza quebra dos triglicerídeos.

Os dois hormônios têm por fim a função de controlar a glicemia, sendo cada um por uma via e em concentrações distintas dependendo do estado do indivíduo (alimentado ou jejum).

7) Por que a glicemia deve ser mantida acima de 70mg/dL se os ácidos graxos também são fontes de energia para as células?

R: Porque algumas células não utilizam os ácidos graxos como fonte de energia, sendo utilizada então a glicose como fonte energética. Essas células que “restringem” o uso de fonte energética são as células do sistema nervoso e as hemácias.

8) Por que um diabético não controlado emagrece (paciente insulina dependente)? O que acontece com os níveis de glucagon e com a via da gliconeogênese?

R: O diabético não controlado emagrece porque sua insulinemia apresenta-se baixa por conta da diabetes o que faz o nível de glucagon aumentar desencadeando assim a ação da LSH que é estimulada e induz a mobilização dos ácidos graxos que estão sendo oxidados. Essa é a causa do emagrecimento, a alteração dos níveis hormonais (insulina e glucagon) estimula uma enzima que faz uso dos ácidos graxos.

9) Por que o medicamento Metiformina tem sido muito utilizado para tratar estes diabéticos (base na questão anterior)?

R: O Metiformina tem sido muito utilizado para o tratamento de diabéticos por inibir a gliconeogênese evitando o emagrecimento excessivo por causa da alteração nos níveis hormonais.

10) Após a coleta de sangue de um paciente, se não for utilizado fluoreto (anticoagulante), por que deve ser separado e coletado o plasma mais breve possível para análise de glicose?

R: Porque há o risco da glicose ser consumida pelas hemácias e leucócitos, o que resultaria num resultado falso.

Questionário de Bioquímica - Profº Ulisses
Feito por: LSchiatti

Falando de Profissão: "Biomédico"

Hoje é dia 20 de Novembro!

Dia do Biomédico

Em 1966 foi implantado o primeiro curso de graduação de Biomedicina que está voltada à qualidade de vida e à saúde do povo.

O Biomédico

Um profissional da área da saúde, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, o Biomédico tem condições de atuar em todos os níveis do setor, utilizando como base rigor científico e intelectual.

O Biomédico está preparado para o exercício de inúmeras atividades atinentes à área: já há mais de três dezenas de habilitações devidamente estabelecidas e regulamentadas pelo Conselho Federal de Biomedicina, garantindo essa atuação. A conduta do profissional Biomédico deve ser pautada por princípios éticos e pela compreensão da realidade social, cultural e econômica de seu meio, orientando sua intervenção para a transformação da realidade em benefício da coletividade.

O Biomédico é capaz de se integrar com os demais profissionais da área, com competência para a promoção de saúde e prevenção de doenças, para execução técnica dos ensaios, interpretação, análise crítica dos resultados e gestão dos serviços laboratoriais, sempre orientado pela conduta ética e pelos interesses da sociedade brasileira.

"O Biomédico ajuda você a viver melhor, a viver com saúde!"

A Biomedicina

A cada dia, a Biomedicina vence uma barreira, desbrava fronteiras do corpo humano e da ciência.

A Biomedicina está inserida no dia a dia e na história das universidades, laboratórios, hospitais, bancos de sangue, clínicas, empresas, institutos de pesquisa e indústrias.

Ela busca o entendimento de cada transformação do corpo humano, bem como suas consequências.

É o estudo que leva ao diagnóstico e possibilita o tratamento das mais diversas patologias, doenças que desafiam pacientes e profissionais da saúde.

É a aplicação do saber em prol da humanidade. É a ciência que conduz estudos e pesquisas voltadas para a melhoria do meio ambiente, possibilitando o absoluto controle de fatores que interferem no ecossistema, descobrindo as causas, prevenção e diagnóstico.

Área de atuação

A área de atuação do Biomédico é ampla. A profissão oferece uma grande série de opções e oportunidades. Uma atividade de destaque é no ensino, onde o profissional forma e prepara acadêmicos para o exercício da carreira. Outro setor de grande atuação do Biomédico é na pesquisa, cujo objetivo é desenvolver e implantar novas tecnologias nas universidades e laboratórios. Pesquisadores brasileiros da área de Biomedicina têm se destacado em estudos de repercussão mundial, como o Projeto Genoma Humano. Também é papel do pesquisador Biomédico testar a eficácia de substâncias já existentes no mercado.

O profissional da Biomedicina ainda pode atuar nos campos da análise ambiental, microbiologia, citologia oncótica, parasitologia, imunologia, hematologia, bioquímica, biofísica, banco de sangue, virologia, fisiologia (geral e humana), saúde pública, radiologia, imagenologia, análises bromatológicas, microbiologia de alimentos, histologia, patologia, acupuntura, genética, embriologia, reprodução humana assistida, farmacologia, psicobiologia, biologia molecular, informática de saúde, anatomia patológica, sanitarista, toxicologia e perfusão extracorpórea.

Também há espaço para o Biomédico trabalhar nas indústrias (na produção de soros, vacinas, reagentes etc) e no comércio (assumindo a responsabilidade técnica de empresas que comercializam insumos e equipamentos para laboratórios de pesquisa, de ensino e de análises clínicas).

Mas é a área das análises clínicas a mais procurada da Biomedicina. No Brasil, 80% dos profissionais Biomédicos trabalham no setor. Existem em todo o país cerca de 2 mil laboratórios de análises clínicas, cuja

responsabilidade técnica é exercida por Biomédicos. Há no Brasil, hoje, mais de 20 mil profissionais Biomédicos em atividade.

Regulamentação

A profissão de Biomédico se encontra regulamentada pela Lei Federal n° 6.684, de 3 de setembro de 1979 e Decreto Federal n.° 88.439, de 28 de junho de 1983. A mesma lei federal criou o Conselho Federal de Biomedicina (CFBM) e os Conselhos Regionais de Biomedicina (CRBMs), com o objetivo de orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão de Biomédico. As atividades dos Biomédicos estão regulamentadas nas Resoluções nº 78 e nº 83, de 29/4/02, nº 135, de 3/4/07, nº 140, de 4/4/07 e nº 145, de 30/8/07, do CFBM, que dispõem sobre o Ato Profissional Biomédico, fixam o campo de atividades e criam normas de responsabilidade técnica.
O  Biomédico é oficialmente reconhecido como profissional da área da saúde, conforme Resolução nº 287, de 8/10/98, do Conselho Nacional de Saúde/CNS e integra a CBO do Ministério do Trabalho, grupo 2212-05.

Mais detalhes

A partir da década de 60, diversas instituições de ensino superior começaram a oferecer um curso na área da saúde que se diferenciava dos tradicionais por sua estrutura e conteúdos inovadores.

O Biomédico é um profissional dotado de conhecimentos e habilidades que lhe possibilitam comunicação, liderança, atenção à saúde, à gestão administrativa, à tomada de decisões, educação permanente, etc.

Este é o perfil do profissional Biomédico desejado, de acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Biomedicina, que define os princípios, fundamentos, condições e procedimentos da formação de Biomédicos estabelecidos pela Câmara de Educação Superior (CES) do Conselho Nacional de Educação (CNE) do Ministério da Educação (MEC):

I - Biomédico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, para atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor científico e intelectual. Capacitado ao exercício de atividades referentes às análises clínicas, citologia oncótica, análises hematológicas, análises moleculares, produção e análise de bioderivados, análises bromatológicas, análises ambientais, bioengenharia e análise por imagem, pautado em princípios éticos e na compreensão da realidade social, cultural e econômica do seu meio, dirigindo sua atuação para a transformação da realidade em benefício da sociedade.

II - Biomédico com Licenciatura em Biomedicina, capacitado para atuar na educação básica e na educação profissional em Biomedicina.

O objetivo da formação do Biomédico é dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades gerais:

• Atenção à saúde: os profissionais Biomédicos, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e continua com as demais instâncias do sistema de saúde. Sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, tendo em conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas sim com a resolução do problema de saúde, tanto em nível individual como coletivo;

• Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capacidade de tomar decisões visando o uso apropriado, eficácia e custo-efetividade, da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas. Para este fim, os mesmos devem ter competência e habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidências científicas;

• Comunicação: os profissionais de saúde devem ser acessíveis e manter a confidencialidade das informações a eles confiadas, na interação com outros profissionais de saúde e o público em geral. A comunicação envolve comunicação verbal, não verbal e habilidades de escrita e leitura; o domínio de pelo menos uma língua estrangeira e de tecnologias de comunicação e informação;

• Liderança: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de saúde deverão estar aptos a assumir posições de liderança, sempre tendo em vista o bem-estar da comunidade. A liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decisões, comunicação e gerenciamento de forma efetiva e eficaz;

• Administração e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a tomar iniciativas, fazer o gerenciamento e administração tanto da força de trabalho, dos recursos físicos e materiais e de informação,

da mesma forma que devem estar aptos a serem empreendedores, gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde;

• Educação permanente: os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua  formação, quanto na sua prática. Desta forma, os profissionais de saúde devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educação e o treinamento/estágios das futuras gerações de profissionais, mas proporcionando condições para que haja beneficio mútuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos serviços, inclusive estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadêmico/profissional, a  formação e a cooperação através de redes nacionais e internacionais.

Deve o Biomédico ser dotado dos conhecimentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades específicas:

I - respeitar os princípios éticos inerentes ao exercício profissional;

II - atuar em todos os níveis de atenção à saúde, integrando-se em programas de promoção, manutenção, prevenção, proteção e recuperação da saúde, sensibilizados e comprometidos com o ser humano, respeitando-o e valorizando-o;

III - atuar multiprofissionalmente, interdisciplinarmente e transdisciplinarmente com extrema produtividade na promoção da saúde baseado na convicção científica, de cidadania e de ética;

IV - reconhecer a saúde como direito e condições dignas de vida e atuar de forma a garantir a integralidade da assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

V - contribuir para a manutenção da saúde, bem-estar e qualidade de vida das pessoas, famílias e comunidade, considerando suas circunstâncias éticas, políticas, sociais, econômicas, ambientais e biológicas;

VI - exercer sua profissão de forma articulada ao contexto social, entendendo-a como uma forma de participação e contribuição social;

VII - emitir laudos, pareceres, atestados e relatórios;

VIII - conhecer métodos e técnicas de investigação e elaboração de trabalhos acadêmicos e científicos;

IX - realizar, interpretar, emitir laudos e pareceres e responsabilizar-se tecnicamente por análises clínicolaboratoriais, incluindo os exames hematológicos, citológicos, citopatológicos e histoquímicos, biologia molecular, bem como análises toxicológicas, dentro dos padrões de qualidade e normas de segurança;

X - realizar procedimentos relacionados à coleta de material para fins de análises laboratoriais e toxicológicas;

XI - atuar na pesquisa e desenvolvimento, seleção, produção e controle de qualidade de produtos obtidos por biotecnologia;

XII - realizar análises fisico-químicas e microbiológicas de interesse para o saneamento do meio ambiente, incluídas as análises de água, ar e esgoto;

XIII - atuar na pesquisa e desenvolvimento, seleção, produção e controle de qualidade de hemocomponentes e hemoderivados, incluindo realização, interpretação de exames e responsabilidade técnica de serviços de hemoterapia;

XIV - exercer atenção individual e coletiva na área das análises clínicas e toxicológicas;
XV - gerenciar laboratórios de análises clínicas e toxicológicas;

XVI - atuar na seleção, desenvolvimento e controle de qualidade de metodologias, de reativos, reagentes e equipamentos;

XVII - assimilar as constantes mudanças conceituais e evolução tecnológica apresentadas no contexto mundial;

XVIII - avaliar e responder com senso crítico as informações que estão sendo oferecidas durante a graduação e no exercício profissional;

XIX - formar um raciocínio dinâmico, rápido e preciso na solução de problemas dentro de cada uma de suas habilitações específicas;

XX - ser dotado de espírito crítico e responsabilidade que lhe permita uma atuação profissional consciente, dirigida para a melhoria da qualidade de vida da população humana;

XXI - exercer, além das atividades técnicas pertinentes a profissão, o papel de educador, gerando e transmitindo novos conhecimentos para a formação de novos profissionais e para a sociedade como um todo.

Onde os Biomédicos atuam

Os profissionais Biomédicos estão distribuidos por todas as esferas científicas públicas e privadas das universidades, faculdades, centros universitários, institutos de pesquisas, laboratórios clínicos, bancos de sangue, clínicas e hospitais, como também em indústrias de desenvolvimento tecnológico e comercialização de técnicas de diagnósticos laboratorial, assessorias de apoio a serviços de saúde, secretarias estaduais e municipais de saúde, instituições e organizações internacionais, sempre na condição de graduados, mestres, doutores ou livre docentes, no Brasil e no Exterior.

Campo de Atuação

A Biomedicina, como outras profissões da área de saúde, divide-se em várias especialidades ou habilitações:

1. Análises Clínicas

2. Acupuntura

3. Análise Ambiental

4. Análises Bromatológicas

5. Anatomia Patológica

6. Banco de Sangue

7. Biofísica

8. Biologia Molecular

9. Bioquímica

10. Citologia Oncótica

11. Coleta de Material

12. Docência e Pesquisa

13. Embriologia

14. Farmacologia

15. Fisiologia (Geral e Humana)

16. Genética

17. Hematologia

18. Histologia Humana

19. Imagenologia

20. Imunologia

21. Indústria e Comércio

22. Informática de Saúde

23. Microbiologia de Alimentos

24. Microbiologia e Virologia

25. Parasitologia

26. Patologia

27. Perfusão Extracorpórea

28. Psicobiologia

29. Radiologia

30. Reprodução Humana

31. Sanitarista

32. Saúde Pública

33. Toxicologia

As áreas de atuação do profissional Biomédico estão devidamente regulamentadas nas Resoluções nºs 78 e 83, de 29/4/02, nº 135, de 3/4/07, nº 140, de 4/4/07 e nº 145, de 30/8/07, do Conselho Federal de Biomedicina, que dispõem sobre o Ato Profissional Biomédico.

O Biomédico também pode atuar na indústria química e biológica, no comércio (empresas que importam e exportam produtos para laboratórios de análises clínicas), no magistério e nas atividades de pesquisa e investigação.

Para obter as habilitações, o Biomédico tem de comprovar currículo, além de estágio com duração mínima de 500 horas realizados em instituições (oficial ou particular) reconhecidas por órgão competente do Ministério da Educação; ou em laboratório conveniado com instituições de nível superior; ou ter sido aprovado em cursos de pós-graduação reconhecidos pelo MEC.

O exercício de determinada habilitação implica a necessária especialização do titular na área específica de atuação, devidamente comprovada e registrada no CRBM de sua jurisdição. Caso contrário, será caracterizado exercício ilegal da profissão, crime previsto na Legislação Penal.

Fonte: "BIOMEDICINA - Um painel sobre o profissional e a profissão"

Realização: Conselhos Regionais de Biomedicina e Conselho Federal de Biomedicina

Editor responsável: Sérgio Barbalho (MTb. 8.889 – Fenaj 03044)

Espectrofotometria

Os métodos fotométricos compreendem os métodos analíticos baseados na medida da energia radiante transmitida pelas soluções, emitidas pelas soluções fluorescentes ou, transmitidas ou refletidas pelas suspensões.

A energia radiante é formada de radiações eletromagnéticas com comprimento de onda ou freqüência, que cobrem uma extensa faixa que constitui o espectro eletromagnético total.

Regiões espectrais

- Ultravioleta (UV) = 200 < < 380-400 nm

- Visível (Vis) = 380-400 nm < < 700-800 nm

- Infravermelho (IF) = 800 nm < < 3300 nm

Espectro visível – cores

Uma solução se apresenta corada quando absorve radiações cujos comprimentos de onda se situam na região visível do espectro. Assim, uma solução, na mistura de todas as cores menos a amarela, se apresenta como tal por absorver as radiações do espectro visível com exceção daquelas de comprimento de onda correspondentes a porção do amarelo. Em outros termos, a coloração de um meio é complementar à da luz absorvente. Nem todas as cores são absorvidas igualmente, a cor mais absorvida é a cor complementar.

Os instrumentos que utilizam a medida da absorção e energia radiante por soluções e que tem maior aplicação em laboratório clínico são:

1- Colorímetro: aparelhos que se utilizam de filtros compostos para selecionar porções o espectro a serem utilizadas como cromadores.

2- Espectrofotômetros: aparelhos que se utilizam de redes de difração ou prima-filtro na seção da porção desejada do espectro com cromadores.

Conceitos:

- Luz: forma de energia radiante que se propaga através de ondas, cujo comprimento determina sua cor.

- Luz Policromática: luz branca emitida pelo sol ou pelas lâmpadas de incandescência que contém todos os comprimentos de onda visíveis.

- Luz Monocromática: é o resultado da passagem de luz branca por um monocromador, e que contém apenas uma faixa de comprimento de onda, sendo caracterizada por apresentar cor.

- Cor: resultado do fenômeno físico a absorção da luz.

Fonte: Apostila Fundamentos da Patologia Clínica

Espectrofotômetro

O espectrofotômetro é empregado para medir a quantidade de luz que uma amostra absorve ou a quantidade de luz que é transmitida através da solução quando se incide luz sobre a mesma. O princípio da espectrofotometria é passar um feixe de luz através da amostra e medir a intensidade da luz que atinge o detector. Portanto, espectrofotômetros em geral, são instrumentos compostos por um conjunto de componentes do seguinte tipo: uma fonte de radiação eletromagnética, um conjunto de componentes ópticos que levam esta radiação até a amostra, um compartimento de amostra e um ou mais detectores que medem a intensidade de radiação emitida.

Segue abaixo o esquema de um espectrofotômetro.

a. Luz – Fonte de energia radiante capaz de emitir uma mistura de comprimento de onda

b. Fenda de entrada

c. Prisma óptico

d. Fenda de saída

b + c + d = Monocromador usado para isolamento da porção desejada do espectro

e. Porta cubeta – recipiente onde se coloca a cubeta contendo a solução a ser medida

f. Detector – utilizado para receber a energia radiante transmitida através da solução e transformá-la em energia elétrica

g. Circuito medidor ou Galvanômetro – recebe energia elétrica emitida pelo detector apresentando-a ao operador sob uma forma útil de medida.

Tipos de componentes

* Fontes de Energia Radiante:

- Lâmpada de tungstênio: utilizada para região UV próximo e visível

- Lâmpada de deutério: utilizada para a região do UV

- Lâmpada de xenônio: utilizada para a região do IV

* Monocromadores:

- Filtros de vidro: transmite faixa ampla de comprimento de onda

- Prismas: transmite pequena faixa de onda

- Redes de difração: transmite pequena faixa de comprimento de onda

* Cubetas:

- Vidro: utilizada para a região do visível

- Quartzo: usada para a região do UV

- Plástico: usada para a região do visível e UV

- Detectores: Foto células ou Foto multiplicadores

Lei de Lambert-Beer

Quando uma radiação monocromática passa através de uma solução, ,uma parte da energia é absorvida pelo meio, enquanto a parte restante é transmitida. Através da espectrofotometria, podemos verificar duas grandezas:

1- Transmitância: quantidade de energia radiante transmitida pela solução. A transmitância é dada pela relação entra a intensidade da radiação transmitida (I) e a intensidade da radiação incidente (Io), ou seja, T = I/Io. Seu valor varia de zero a 1 (ou 0 a 100%), sendo que, quando T=O, toda a luz incidente é absorvida (I=O); quando T=1 toda a luz incideente é transmitida (I=o).

2- Absorbância: quantidade de energia radiante absorvida pela solução. A absorbância ou densidade óptica (DO) é diretamente proporcional à concentração da amostra. Para se determinar a concentração de uma determinada solução, geralmente utiliza-se um Fator de Proporcionalidade (ou Fator de Calibração), o qual é obtido através da relação entre a concentração e a absorbância de uma solução padrão de concentração exatamente conhecida (no caso de uma análise bioquímica, a solução padrão vem juntamente com o kit industrializado comprado, e sua concentração vem impressa no rótulo).

Uma vez conhecido o Fator de proporcionalidade, fica fácil se descobrir a concentração da solução teste. Basta realizar a seguinte equação:

[solução teste] = F x absorbância da solução teste

Exemplo: Determinação da [Hb] de uma amostra.
[padrão] = 13,6 g/dL
abs. padrão = 0,412
abs. amostra = 0,390



Realização de Análise Bioquímica Manual por Espectrofotometria (Colorimetria)

Para se realizar qualquer análise colorimétrica manual, utiliza-se, no mínimo, 3 tubos de ensaio:

- Tubo Branco (B): deverá conter apenas o reagente de uso (cromógeno ou reagente de cor) utilizado para a reação. Esse tubo tem a finalidade de “zerar” o aparelho, e deve ser o primeiro a passar pelo aparelho.

- Tubo Padrão (P): deverá conter o reagente de uso e o padrão (do kit). A reação que ocorrerá entre esses dos reagentes deverá obter um resultado de absorbância e concentração conhecidos. Esse tubo serve para se obter um Fator de Calibração, além de servir como um meio de se saber se a pipetagem dos reagentes está sendo feita corretamente.

- Tubo Teste (T): deverá conter o reagente de uso e a amostra a ser analisada. A absorbância obtida através dessa análise deverá ser multiplicada pelo Fator obtido, afim de se obter a concentração final da mesma.

Unidades de Medida

As três principais grandezas físicas são: massa (medida em gramas), espaço (medido em metros) e tempo (medido em horas). Os múltiplos e submúltiplos do padrão são indicados por prefixos. Os principais prefixos utilizados são:

Exercício:

Converta os valores abaixo:

a) 0,20 kg em g =
b) 100 mL em litro =
c) 200 mg em decagramas =
d) 50 mL em μL =
e) 10-3 kg em g =
f) 5,0.102 mg em cg =
g) 54 μg em g =
h) 98 μl em L =
i) 1000 mL em L =
j) 100 mg/dL em μg/dL =
k) 2,45 g/100mL em cg/dL =
l) 34 g/dL em g/L =
m) 0,245 g/L em mg/mL =
n) 98,5 cg/L em mg/L =
o) 67 g/dL em mg/L =
p) 34 μg/L em g/dL =
q) 22 μg/mL em g/L =
r) 0,00015 kg/ml em g/ dl =
s) 4,8 mg/10mL em g/L =

Eritron

O termo eritron define a massa total de eritrócitos circulantes associado ao tecido eritropoiético da medula óssea. Os métodos para a avaliação do estado funcional do eritron são a contagem total de hemácias; a avaliação do teor de hemoglobina e a determinação do hematócrito. Estes três valores, por sua vez, são utilizados para o cálculo dos Índices Hematimétricos ou seja, o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração da Hemoglobina Globular Média (CHGM). Tais índices são utilizados para a elucidação das alterações do eritron, especialmente na avaliação dos tipos de anemia.

Eritrograma

É a avaliação dos eritrócitos, do hematócrito e da hemoglobina, assim como a contagem e avaliação dos reticulócitos, nos casos necessários.

Contagem total de eritrócitos

Para a realização da contagem total de eritrócitos podem ser utilizados vários métodos, que são divididos em manuais e automáticos. O método manual utilizado é o método do hemocitômetro ou seja, a Câmara de Neubauer. As contagens automáticas são realizadas através de aparelhos fotoelétricos, eletrônicos ou a lazer.

*Hemocitômetro: Utilizado quando em pequenos laboratórios, onde o volume de serviços não justifica a compra de um aparelho para a contagem por métodos automáticos. Este método apresenta erros de até 20%.

*Automáticos: Utilizados em grandes laboratórios, onde o volume de exames justifica a compra de um aparelho destes. Podem ser fotoelétricos, que medem a quantidade de luz que é transmitida através de uma suspensão de hemácias; eletrônicos, quando as hemácias são diluídas em uma solução eletrolítica e passadas por uma abertura, que apresenta certa resistência elétrica. A alteração na freqüência elétrica é igual ao número de células. Nos aparelhos a laser a difração da luz incidida sobre as células faz a contagem, baseada no tamanho e complexidade interna de cada uma. Estes métodos apresentam erros de até 5%.

Vidrarias e Acessórios Laboratoriais

         O vidro foi escolhido entre outros materiais em virtude de suas características físicoquímicas muito favoráveis a sua utilização em laboratório, porque além de não apresentar porosidades, não permitindo que sujeira fique aderida, também mostra-se inerte a inúmeros reagentes, não sendo corroído, ou contaminando a mostra. Apresenta ainda a virtude de sua transparência quando desejada ou ainda sua pigmentação, quando se faz necessário a proteção da substância dos efeitos da luz.

        Além destas qualidades, o vidro também apresenta grande estabilidade em sua forma, não sofrendo alteração no tamanho, durante sua vida útil e ainda, em algumas espécies, permite seu aquecimento.

Tipos e Classificações

Com toda esta variedade de características do elemento vidro, devemos classificar as vidrarias utilizadas em laboratório, a fim de evitarmos a utilização inadequada do instrumento. As classificações básicas das vidrarias em geral é a seguinte:
• Resistência ao calor

 - Vidrarias refratárias: quando podemos aquecer o vidro. Geralmente possuem indicações como “Pirex”, “Pirobras” ou outras, impressas no vidro. Exs.: balão de fundo chato e de fundo redondo, becker, cadinho, cápsula de porcelana, erlenmeyer, tubo de ensaio etc.
- Vidrarias não refratárias: quando não podemos aquecê-las. Se aquecidas, fatalmente se quebram, podendo ocasionar sérios acidentes. Exs.: funis em geral, vidro de relógio, bastão de vidro, lâminas, lamínulas etc.
• Precisão:
- Vidrarias de precisão: possuem graduação (permite a medida do volume interno de líquido), capacidade e temperatura de aferição (quando fabricada, sua capacidade volumétrica é medida a exatos 20°C, o que permite a confiabilidade volumétrica quando manipulada à esta mesma temperatura). Exs.: proveta graduada, pipeta volumétrica, pipeta graduada, bureta, pipeta de Sahli etc.
- Vidrarias de semi-precisão: apresentam somente o volume aproximado, indicando sua margem de erro que pode ser de 10% ou 5%. Ex.: becker, balão volumétrico.
- Vidrarias de não-precisão: não apresentam escala nem margem de erro. Exs.: balão de fundo chato e de fundo redondo, vidro de relógio. As vidrarias de precisão nunca devem ser aquecidas, pois perdem sua precisão em virtude da dilatação sofrida pelo vidro durante o processo de aquecimento.
Existem também outras vidrarias amplamente utilizadas em laboratório, que não acondicionam volumes de líquidos, as quais são: lâminas, lamínulas, bastão de vidro etc.

Seguem alguns desenhos das principais vidrarias e acessórios utilizados em laboratório:

PRINCIPAIS VIDRARIAS E ACESSÓRIOS LABORATORIAIS

- Anel para funil: usado como suporte de funis.
- Alça de platina: usada basicamente em microbiologia. Pode ser usada para outros fins.
- Lâmina: usada por vários setores técnicos e para diversos fins.
- Lamínula: usada por vários setores e para diversos fins.
- Câmara de Neubauer: usada para contagem global de células vermelhas e brancas; usada em sedimentoscopia urinária.
- Balão de destilação: usado em destilações. Possui saída lateral para condensação de vapores.
- Balão de fundo chato: usado para aquecimento e armazenamento de líquidos.
- Balão de fundo redondo: usado para aquecimento de líquidos e reações de desprendimento de gases.
- Balão volumétrico: usado para preparar e diluir soluções.
- Becker: usado para aquecimento de líquidos, reações de precipitação etc.
- Bico de Bunsen: usado para aquecimentos de laboratório.
- Bureta: usada para medidas precisas de líquidos. Usada em análises volumétricas.
- Capilares: tubos de diâmetro reduzido usados em micropesquisas. São usados também em hematologia (hematócrito) e bacteriologia.
- Condensador: usados para condensar os gases ou vapores na destilação.
- Dessecador: usado para resfriar substâncias em ausência de umidade.
- Erlenmeyer: usado para titulações e aquecimento de líquidos.
- Escovas: usadas para limpeza de tubos de ensaio e outros materiais.
- Estante para tubos de ensaio: suporte de tubos de ensaio.
- Frasco de reagentes: usado para o armazenamento de soluções.
- Funil de Buchner: usado em conjunto com o Kitassato para filtração a vácuo.
- Funil de haste longa: usado em transferências de líquidos e em filtrações de laboratório.
- Funil de separação / decantação: usado para separação de líquidos imiscíveis.
- Garra metálica: usadas em filtrações, sustentação de peças tais como condensador, funil de decantação e outros fins.
- Kitassato: usado para filtração a vácuo.
- Pinça de madeira: usada para segurar tubos de ensaio durante aquecimentos diretos no bico de Bunsen.
- Pinça de Mohr e Pinça de Hoffman: usadas para impedir ou diminuir fluxos gasosos.
- Pinça metálica: usada para transporte de cadinhos e outros fins.
- Pipeta de Pasteur: usada para a transferência de líquidos.
- Pipeta de Sahli: usada na dosagem de hemoglobina sangüínea.
- Pipeta de Thoma: usada para medir a quantidade de células sangüíneas.
- Pipeta de Westergreen: usada na determinação da velocidade de hemossedimentação.
- Pipeta graduada: usada para medir volumes variáveis de líquidos.
- Pipeta volumétrica: para medir volumes fixos de líquidos.
- Pisseta: usada para lavagens, desinfeção, remoção de precipitados e outros fins.
- Placa de Petri: usada para fins diversos.
- Proveta graduada: usada para medidas aproximadas de volumes de líquidos.
- Termômetro: usado para a medida de temperaturas.
- Tubo cônico: usados em pesquisas bacteriológicas, sedimentoscopia urinária, pesquisas parasitológicas e bioquímica.
- Tubo de Ensaio: usado em reações químicas, principalmente testes de reação.
- Tubo de Wintrobe: usada na determinação do volume celular sangüíneo – hematócrito.
- Vidro de relógio: usado para cobrir beckers em evaporações, pesagens e fins diversos.

fonte: Apostila de Fundamentos de Patologia Clínica

INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

Conceito de HPV: Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

AGENTE ETIOLÓGICO

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros cofatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

QUADRO CLÍNICO

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Alguns estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.
Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intraepiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália.

Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

l) existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);

2) as lesões não responderem ao tratamento convencional;

3) as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;

4) o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.
O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intraepitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes.
Também não é recomendável na rotina o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.

Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.

Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua

morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos.

Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

LESÕES NA GENITÁLIA EXTERNA

* Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.

* Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não "escorra" para outros locais.

Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico): aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não "escorra" para outros locais.

Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico) 

* Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.

* Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.

* Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

LESÕES VEGETANTES DO COLO UTERINO

Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

LESÕES VAGINAIS

l ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco. aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.

* Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação. aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação.

* Observação: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

LESÕES NO MEATO URETRAL

* ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco. aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.

* Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação. aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação.

LESÕES ANAIS

* ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.

* Exérese cirúrgica..

Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

* documentar a inexistência de condilomas;

* controlar ou tratar complicações do tratamento;

* reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças  réinvasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão préinvasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e

após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua

remoção nesta fase.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

* Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.

* Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez.

* Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita.

* Lesões pequenas, colo, vagina e vula: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.

* Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

PORTADORES DO HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (SEM LESÃO MACROSCÓPICA

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham este teste útil para identificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

Fonte:

MANUAL DE CONTROLE DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - DST

COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST/AIDS
3ª Edição – 1999