O teste tuberculínico intradérmico ou
PPD começou a ser utilizado em 1890, pelo próprio Roberto Koch, ao estudar o
efeito protetor da aplicação de bacilos de M. tuberculosis inativados em
pessoas sadias. Por mais de um século, o PPD permaneceu como o único teste
disponível para a identificação de casos de infecção latente pelo M.
tuberculosis (LTBI). Entretanto, a falta de especificidade, principalmente
pela reatividade cruzada com Mycobacterium bovis Calmette-Guérin,
utilizado como antígeno da vacina BCG, e também com outras espécies de Mycobaterium
diferentes do M. tuberculosis (NMT) podem levar a resultados a uma
grande quantidade de resultados falso-positivos, com a consequente
implementação de tratamentos desnecessários. Em um estudo conduzido com
soldados e funcionários do exército holandês, foi obtido um índice de 75% de
resultados falso-positivos com o PPD, que foi atribuído à infecção por outras
espécies de micobactérias.
Aplicação de Tuberculina (Teste de PPD)
Um teste aprovado pelo FDA americano em
2007 e recentemente comercializado no Brasil, chamado de Quantiferon TB Gold,
mede a quantidade de Inteferon Gama (IFN-γ), uma citosina produzida pelas
células T efetoras, em resposta à presença de antígenos do complexo Mycobacterium
tuberculosis, como o ESAT-6 (Early Secretory Antingen), CFP-10
complexo protéico 10 obtido por filtração de culturas e TB7.7, compreendidos
nas regiões genômicas de diferenciação 1 e 11 (RD1 e RD11). As regiões RD1 e
RD11 estão ausentes nas preparações do bacilo BCG e também na maioria das micobactérias
não-tuberculosas (NTM).
Estes antígenos se encontram aderidos nos tubos que são utilizados para a coleta do sangue. Quando os linfócitos de indivíduos previamente expostos ao M. tuberculosis entram em contato com os antígenos, ocorre a liberação de IFN-γ. São utilizados 3 tipos de tubos para a coleta de sangue: um contendo os antígenos específicos, um segundo tubo contendo antígenos estimuladores de células T não específicos, que funciona como controle positivo, e um terceiro tubo sem nenhum tipo de antígeno, que funciona como controle negativo.
Após um período de incubação a 37°C, é feita a quantificação de IFN-γ através de técnica de Enzimaimunoensaio (EIA). Também conhecido com teste de IGRA (Interferon Gama Release Assay), o Quantiferon TB Gold apresenta como vantagens em relação ao PPD a não interferência com os antígenos utilizados na BCG, ser um teste in vitro, que elimina as variáveis biológicas interindividuais, e ser um teste que mede diretamente a reação imunológica mediada por células. Vários estudos demonstram que o teste TB Gold, quando comparado com o teste de PPD, apresenta maior grau de sensibilidade e de especificidade. Como desvantagem, o teste IGRA, assim como o PPD, não é capaz de distinguir entre Tuberculose ativa e Tuberculose latente.
Estes antígenos se encontram aderidos nos tubos que são utilizados para a coleta do sangue. Quando os linfócitos de indivíduos previamente expostos ao M. tuberculosis entram em contato com os antígenos, ocorre a liberação de IFN-γ. São utilizados 3 tipos de tubos para a coleta de sangue: um contendo os antígenos específicos, um segundo tubo contendo antígenos estimuladores de células T não específicos, que funciona como controle positivo, e um terceiro tubo sem nenhum tipo de antígeno, que funciona como controle negativo.
Após um período de incubação a 37°C, é feita a quantificação de IFN-γ através de técnica de Enzimaimunoensaio (EIA). Também conhecido com teste de IGRA (Interferon Gama Release Assay), o Quantiferon TB Gold apresenta como vantagens em relação ao PPD a não interferência com os antígenos utilizados na BCG, ser um teste in vitro, que elimina as variáveis biológicas interindividuais, e ser um teste que mede diretamente a reação imunológica mediada por células. Vários estudos demonstram que o teste TB Gold, quando comparado com o teste de PPD, apresenta maior grau de sensibilidade e de especificidade. Como desvantagem, o teste IGRA, assim como o PPD, não é capaz de distinguir entre Tuberculose ativa e Tuberculose latente.
A utilização do
teste Quantiferon Tb Gold isoladamente ou em conjunto com o PPD é capaz
de reduzir os custos com exames e tratamentos para tuberculose em cerca de 50%.
Em um estudo
realizado na China, aonde a tuberculose atinge 367 casos a cada 100 mil
habitantes (cerca de 10 vezes mais do que no Brasil), sendo o segundo país em
incidência de tuberculose em todo o mundo, a utilização do teste IGRA
apresentou sensibilidade de 83,6% e especificidade de 76,6%. Em um estudo
conduzido por pesquisadores espanhóis, comparando testes IGRA com o PPD em uma
população pediátrica, foram obtidos resultados que apontam cerca de 50% dos
resultados de PPD com falsa reatividade, devido à reatividade cruzada com BCG e
NTM6. Em estudo conduzido por pesquisadores brasileiros na cidade de São Paulo,
avaliando a utilização do teste TB Gold para o diagnóstico de
Tuberculose Pulmonar, apesar da pequena quantidade de indivíduos analisados,
foram registrados índices de sensibilidade e de especificidade de 86% e 100%,
respectivamente.
Quando comparado
especificamente com a pesquisa direta para BAAR, o teste TB Gold apresentou
sensibilidade 45% superior à pesquisa de BAAR (amostras TB Gold positivas, BAAR
negativas e Cultura positivas). Em um recente estudo realizado na Holanda, os
pesquisadores assinalaram a presença de resultados falso-positivos de PPD,
mesmo com induração maior que 15mm, atribuídos ao contato com NMT, que tiveram
o resultado de Tb Gold (IGRA) negativo, sugerindo que apenas aqueles indivíduos
com ambos os testes tuberculínicos (PPD) e IGRA (Tb Gold) devam ser tratados
com isoniazida. Com base nos estudos publicados, o Center for Diseases Control
and Prevention (CDC) americano passou a recomendar que os testes IGRA passassem
a ser realizados em substituição ao teste tuberculínico (PPD). O CDC recomenda
ainda que o teste não seja utilizado em algumas populações específicas por
ainda não existirem dados suficientes para uma conclusão, como em crianças
menores de 5 anos, pessoas expostas recentemente ao M. tuberculosis,
indivíduos imunocomprometidos e também não é recomendada a realização seriada
do teste.
Por mais de um
século, o diagnóstico laboratorial da tuberculose tem desafiado os patologistas
clínicos, principalmente pelas dificuldades relacionadas ao caráter fastidioso
do seu agente etiológico, o Mycobacterium tuberculosis; entretanto, nos
últimos anos, uma nova safra de testes vem modificando o cenário desse tipo de
diagnóstico. Além dos testes baseados na resposta imunológica in vitro como os
testes de IGRA – Quantiferon Tb Gold, grandes avanços têm sido obtidos
através dos testes baseados em biologia molecular. Um bom exemplo é o GeneXpert
MTB, que é capaz de fornecer resultados de pesquisa de DNA do M.
tuberculosis e da presença de mutações que conferem multirresistência em
cerca de 1 hora. Além desse, outros testes, também baseados em análises
moleculares, são capazes de identificar a espécie de Mycobacterium e
também de fornecer o perfil completo de suscetibilidade a drogas a partir da
análise de mutações genéticas que conferem resistência em algumas horas, quando
são necessários cerca de 60 dias para a obtenção de um resultado completo com
perfil de suscetibilidade pelos métodos microbiológicos tradicionais.
Fonte:
